의료장비 사용(신규ㆍ연장) 신청서

신청구분	□ 신규 □ 연장
연구책임자	이름	소속		연락처 (원내/H.P/E-mail)
검체담당자	이름	소속		연락처 (원내/H.P/E-mail)
연구과제명
IRB File No.			센터과제번호
사용기기	□ 초저온 냉동고 □ 검체보관 냉장고
사용기간	년 월 일 ~ 년 월 일

<의료장비 사용기준>

1. 초저온 냉동고는 책임연구자 1명당 1block 이용 가능합니다.

2. 사용신청서의 유효기간은 신청년도 12월 31일 까지 입니다.

연장 사용 시 매년 1월 15일까지 연장 사용 신청서를 제출해야 합니다.

3. 검체 입출고 대장을 작성하여야 합니다.

4. 사용료는 사용장비별 냉장고 5,000원/월, 냉동고 10,000원/월이며,

매월 1일 아래 계좌로 입금해 주십시오.

1) 입금계좌: 중소기업은행 554-020303-04-025 예금주: 이화의대부속서울병원

2) 월 기준: 신청일~신청일이 속한 달의 말일

본인은 위 의료장비 사용기준에 대한 사항을 숙지하였으며, 위반 시 발생하는 사고 및 손해에 대하여 책임질 것을 서약합니다.

신청일:           년    월    일

연구책임자:                (서명)

검체담당자:                (서명)

접  수  자:                (서명)